Crossbow injuries: A case of suicide.

We are reporting the case of a 65 year-old man who suffered a severe depression and committed suicide using a crossbow. The death happened at his home. The suicide victim was on his knees, with of a crossbow leveled at his thorax and located facing him on the sofa. He shot it by pulling the trigger with the bended end of a ramrod. The arrow entered between the third and the fourth rib on the left side, with a downwards and slightly outwards direction. It went through the lung and the tip of the arrow came out the back. The arrow was removed when the body was lifted, and the wounds had a three-pointed star shape which corresponded to the head of the arrow crossbow. Police enquiry and forensic investigation confirmed a suicidal manner of death. This paper presents different issues of the case, such as the attestation of tears in clothing, the morphology of the wounds or the arrow track. The case is compared with other cases in the medical forensic literature involving the use of crossbows. Finally, it is highlighted how easy it is to purchase these weapons despite their obvious power and accuracy, factors that seriously recommend legislative regulation to be increased and its use more restricted.

Mortalidad de la insuficiencia renal aguda con requerimiento de hemodiálisis en unidades de terapia intensiva / Mortality of acute renal failure requiring hemodialysis in intensive care units

RESUMEN Introducción: La insuficiencia renal aguda en pacientes internados en unidades de terapia intensiva es frecuente y se asocia con alta mortalidad. El objetivo del trabajo fue identificarfactores relacionados con mortalidad en pacientes internados en unidades de terapia intensiva con insuficiencia renal aguda que requirieron tratamiento sustitutivo de la función renal.Material y métodos:Se identificaron, en forma retrospectiva, 3.732pacientes internados en unidades de terapia intensiva. El 2,7% presentaron insuficiencia renal aguda con requerimiento de tratamiento sustitutivo de la función renal. Se excluyeron pacientes con antecedentes de enfermedad renal crónica con filtrado glomerular menor de 15 ml/m o en diálisis crónica. Resultados:Se analizaron 97 casos, 55% mujeres, mediana de edad 74 años (rango intercuartil: 68-78). Los motivos de insuficiencia renal aguda más frecuentes fueron sepsis (41,2%) y necrosis tubular aguda isquémica (36,1%). El 22,7% eran diabéticos. La mediana de APACHE II fue 23 (rango intercuartil: 19-28). El 75,3% requirió asistencia respiratoria mecánica y el 81,4%, inotrópicos. La mediana de tiempo de internación en unidades de terapia intensiva fue de 8 días (rango intercuartil: 4-11) y la mortalidad fue 58,76%.En el análisis individual, la mortalidad se asoció con asistencia respiratoria mecánica (p<0,0001), el uso de inotrópicos (p<0,0001) y el antecedente deenfermedad renal crónica (p=0.008), pero no se encontró asociación con sexo, edad, APACHE II, diabetes ni otros factores de riesgo cardiovascular. Modelo multivariable de factores asociados con mortalidad: asistencia respiratoria mecánica (Odds Ratio=14,16; p=0,003), inotrópicos (Odds Ratio=8,73; p=0,07) y enfermedad renal crónica (Odds Ratio=0,27; p=0,020).Conclusiones:Los pacientes con insuficiencia renal agudaque requirieron tratamiento sustitutivo de la función renal ingresados a unidades de terapia intensiva presentaron alta mortalidad. El requerimiento de asistencia respiratoria mecánica se asoció con mayor mortalidad, también el uso de inotrópicos, aunque no alcanzó significación estadística en el multivariable. El antecedente de enfermedad renal crónica se asoció con menor mortalidad.

ABSTRACT Introduction: Acute renal failure in patients admitted to intensive care units is common and is associated with high mortality. The aim of the study was to identify factors related to mortality in patients with acute renal failure, hospitalized in intensive care units, who required renal replacement therapy. Methods: We retrospectively identified 3,732 patients admitted to intensive care units; 2.7% had acute renal failure requiring replacement therapy for renal function. Patients with a history of chronic kidney disease with a glomerular filtration rate of less than 15 mL/m or on chronic dialysis were excluded. Results: 97 cases were analyzed, 55% women, median age: 74 years (interquartile range: 68-78). The most frequent reasons for acute renal failure were sepsis (41.2%) and ischemic acute tubular necrosis (36.1%); 22.7% were diabetic. The median APACHE II score was 23 (interquartile range: 19-28). 75.3% required mechanical ventilation and 81.4%, inotropic drugs. Median time of hospitalization in intensive care units was 8 days (interquartile range: 4-11) and the mortality rate was 58.76%. In the individual analysis, mortality was associated with mechanical ventilation (p<0.0001), the use of inotropic drugs (p<0.0001) and a history of chronic kidney disease (p=0.008), but no association was found with sex, age, APACHE II score, diabetes, or other cardiovascular risk factors. Multivariate model of factors associated with mortality: mechanical ventilation (Odds Ratio=14.16; p=0.003), inotropic drugs (Odds Ratio=8.73; p=0.07) and chronic kidney disease (Odds Ratio=0.27; p=0.020). Conclusions: Patients with acute renal failure who required renal replacement therapy and were admitted to intensive care units presented high mortality. The requirement for mechanical ventilation was associated with higher mortality, as was the use of inotropic drugs, although it did not reach statistical significance in the multivariate analysis. A history of chronic kidney disease was associated with lower mortality.

Suicide by gunshot at the back of the head with a muzzle-loading shooting revolver and homemade ammunition.

The present case concerns a 29 years-old male with a history of mental disorder, who committed suicide by gunshot at the posterior midline of the head. This location is very rare in suicide cases. The weapon used is the replica of a muzzle-loading Remington Revolver with homemade ammunition prepared with easily available materials such as lead fishing weights, percussion primers, and black powder from firecrackers.

[Relation between severity of atherosclerosis and progression of renal disease in nephrectomized patients]. / Relación entre gravedad de arteriosclerosis y progresión de enfermedad renal en pacientes nefrectomizados.

Radical nephrectomy is associated with a progressive decline in renal function. Clinical parameters in post-nephrectomy insufficiency were described but the impact of histopathologic vascular findings in the non-neoplastic kidney of nephrectomy specimen, has been poorly studied. Our aim was to evaluate whether the severity of atherosclerosis in non-neoplastic renal tissue predicts the evolution of glomerular filtration rate in patients undergoing total nephrectomy. Thirty-one non-donor patients with unilateral radical nephrectomy were included. Average age was 68.5 ± 11.8 years, 80% had a history of hypertension, 64% overweight and 51% were smokers. The glomerular filtration rate was estimated preoperatively, postoperatively and at 6, 12 and 24 months after surgery. Arteriolosclerosis was scored based on degree of narrowing of the vascular lumen (stage 0: no vascular narrowing; stage 1: less than 25%; stage 2: 25-50%; stage 3: more than 50%). Ten patients in stage 0 had higher basal glomerular filtration rate (75 ± 13 ml/min/1.73 m2) than eight patients in stage 2 or 3 (55 ± 22 ml/min/1.73 m2) (p 0.0886). At the last postoperative evaluation, the glomerular filtration rate was 60 ± 13 ml/min/1.73 m2 (stage 0) and 39 ± 11 ml/min/1.73 m2 (stage 2 or 3) (p = 0.05). The decrease in glomerular filtration rate was higher in patients with more severe degrees of atherosclerosis but the difference was not statistically significant. The histological evaluation of the severity of arteriosclerosis in the whole kidney allows the identification of patients with a greater risk of decreased glomerular filtration rate after a post radical nephrectomy.

Relación entre gravedad de arteriosclerosis y progresión de enfermedad renal en pacientes nefrectomizados / Relation between severity of atherosclerosis and progression of renal disease in nephrectomized patients

Nefrectomía radical se asocia a disminución progresiva de función renal. Los parámetros en insuficiencia renal post-nefrectomía están identificados, no así la importancia de la histopatología vascular en la pieza de nefrectomía. Nuestro objetivo fue evaluar si la gravedad de la aterosclerosis en tejido renal no neoplásico puede predecir la evolución del filtrado glomerular en pacientes con nefrectomía total. Se incluyeron 31 pacientes con nefrectomía radical unilateral, no donantes. Edad promedio 68.5 ± 11.8 años, 80% tenían antecedentes de hipertensión, 64% sobrepeso, 51% fumadores. Se estimó tasa de filtración glomerular preoperatoria, postoperatoria y a 6, 12 y 24 meses de cirugía. Se determinó grado de arteriolosclerosis según porcentaje de estrechamiento de luz vascular (grado 0: sin estrechamiento vascular; grado 1: menos del 25%; grado 2: 25-50%; grado 3: más del 50%). Los 10 pacientes con arteriolosclerosis grado 0 tuvieron mayor tasa de filtración glomerular basal (75 ± 13 ml/min/1.73 m²) que los 8 con grado 2 y 3 (55 ± 22 ml/min/1.73 m2) (p 0.0886). En la última evaluación, la tasa de filtrado glomerular fue 60 ± 13 ml/min/1.73 m² (grado 0) y 39 ± 11 ml/min/1.73 m² (grados 2 y 3) (p = 0.05). La disminución del filtrado glomerular fue mayor en grados más graves de ateroesclerosis (sin significación estadística). El análisis histológico de piezas quirúrgicas de nefrectomía permitiría identificar aquellos con mayor riesgo de progresión de enfermedad renal según gravedad de las lesiones vasculares ateroscleróticas.

Radical nephrectomy is associated with a progressive decline in renal function. Clinical parameters in post-nephrectomy insufficiency were described but the impact of histopathologic vascular findings in the non-neoplastic kidney of nephrectomy specimen, has been poorly studied. Our aim was to evaluate whether the severity of atherosclerosis in non-neoplastic renal tissue predicts the evolution of glomerular filtration rate in patients undergoing total nephrectomy. Thirty-one non-donor patients with unilateral radical nephrectomy were included. Average age was 68.5 ± 11.8 years, 80% had a history of hypertension, 64% overweight and 51% were smokers. The glomerular filtration rate was estimated preoperatively, postoperatively and at 6, 12 and 24 months after surgery. Arteriolosclerosis was scored based on degree of narrowing of the vascular lumen (stage 0: no vascular narrowing; stage 1: less than 25%; stage 2: 25-50%; stage 3: more than 50%). Ten patients in stage 0 had higher basal glomerular filtration rate (75 ± 13 ml/min/1.73 m²) than eight patients in stage 2 or 3 (55 ± 22 ml/min/1.73 m²) (p 0.0886). At the last postoperative evaluation, the glomerular filtration rate was 60 ± 13 ml/min/1.73 m² (stage 0) and 39 ± 11 ml/min/1.73 m² (stage 2 or 3) (p = 0.05). The decrease in glomerular filtration rate was higher in patients with more severe degrees of atherosclerosis but the difference was not statistically significant. The histological evaluation of the severity of arteriosclerosis in the whole kidney allows the identification of patients with a greater risk of decreased glomerular filtration rate after a post radical nephrectomy.

Long-term Outcome of Lupus Nephritis Class II in Argentine Patients: An Open Retrospective Analysis.

BACKGROUND: There is controversy in medical literature over the outcome of patients with lupus nephritis (LN) class II. The aim of this study was to explore the risk of histological transformation (HT) and possible factors related to negative response to treatment in patients with mesangial LN class II. METHODS: A retrospective and multicenter study was carried out that includes patients who had received a diagnosis of LN class II on their first renal biopsy. Creatinine, urine sediment, and proteinuria were recorded at the time of the first biopsy, 6 months, and 1, 2, and 5 years after the first biopsy. Response to treatment, HT, and long-term outcome were evaluated. RESULTS: Forty-one patients were included. The manifestation at first biopsy was proteinuria greater than 0.5 g/d in 28 patients (68.29%; 8 [28.57%] of 28 patients had nephrotic syndrome), hematuria in 18 patients (43.90%), and deterioration of renal function in 3 patients (7.31%). During the follow-up (median, 8 years; range, 1-35 years), a new biopsy was performed in 18 patients (43.90%), and in 17 patients (17/18 [94.44%]), there was HT. Median time at rebiopsy was 32 months (range, 11-305 months). Of the 18 patients who had a second biopsy, 10 (55.55%) were on hydroxychloroquine versus 100% (19/19) of patients who did not undergo the procedure (P = 0.001). A year after the first renal biopsy, there are data available from 34 patients; of them, 24 patients (70.58%) had achieved response, and 10 patients (29.41%) had no response (NR) (missing data in 7). A higher 24-hour urinary protein at 6 months was predictor of worse outcome at 1 year, with statistical significance difference for the nonresponder group (median proteinuria, 2.3 g/d [range, 0-4.7 g/d]) compared with responders (median proteinuria, 0.28 g/d [range, 0-1.7 g/d]) (P = 0.0133).In the long-term follow-up (5 years), HT was the main cause of unfavorable outcome and was measured in 78.57% of patients (11/14 patients). CONCLUSIONS: This series shows a high rate of HT in long-term follow-up. Proteinuria at 6 months made it possible to set aside patients who will have an unfavorable outcome in the long term and who will thus benefit from a more aggressive treatment. The results suggest that hydroxychloroquine had a nephroprotective effect.

Documento de Consenso: implicancia de la proteinuria en el diagnóstico y seguimiento de la enfermedad renal crónica / Implication of proteinuria in the diagnosis and monitoring of the chronic kidney disease (CKD)

La Enfermedad Renal Crónica (ERC) es una entidad clínica secundaria a múltiples etiologías, que se caracteriza por ser silente en etapas tempranas y, en ausencia de tratamiento adecuado, frecuentemente tiene un curso progresivo que conduce al fallo irreversible de la función del órgano y requerimiento de tratamiento sustitutivo (diálisis o trasplante renal). La ERC es un factor de riesgo de enfermedad cardiovascular (CV), siendo ésta la complicación más frecuente, e inclusive la principal causa de fallecimiento de estos pacientes. Las dos causas más prevalentes de ERC son la diabetes mellitus y la hipertensión arterial. La ERC constituye un problema de Salud Pública, no sólo por la necesidad potencial de diálisis y trasplante a largo plazo, sino por la comorbilidad CV que implica desde etapas tempranas. Nuestras Sociedades Científicas y Profesionales Nacionales han recomendado, en un documento previo publicado en el año 2010, que la evaluación de la función del riñón se haga mediante la estimación del índice de filtrado glomerular (IFGe) por fórmula, a partir de la medición de la creatinina plasmática. La fórmula recomendada por nuestras sociedades en los adultos es la MDRD (Modification of Diet in Renal Disease), en la cual el único parámetro medido es la determinación de la creatinina en sangre, más allá de recientes opiniones sobre la potencial superioridad de la fórmula CKD-EPI (Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration), particularmente cuando la afectación de la función es leve. De todas maneras e independientemente de cuál sea la mejor fórmula para utilizar, la valoración funcional renal es una imagen del estado funcional del riñón de ese momento, y las evidencias acumuladas demuestran que poco nos dice sobre la posibilidad evolutiva de esa situación funcional y clínica. La presencia de concentraciones elevadas de proteína o albúmina en orina de modo persistente, es un signo de lesión renal y constituye, junto con el IFGe, la mejor estrategia sobre la que se sustenta el diagnóstico y pronóstico de la ERC. Para determinar la pérdida de proteínas o albúmina en orina se pueden utilizar: tiras reactivas, en muestras de orina al azar, primera orina de la mañana, u orina de 24 horas, dependiendo de cuál sea la situación o momento clínico en el que estemos actuando. Siendo diferente si estamos realizando una pesquisa poblacional, una confirmación diagnóstica especializada, en el seguimiento de un tratamiento clásico, o bien evaluando una nueva estrategia antiproteinúrica.Cabe destacar que el uso de tiras reactivas para la determinación de proteínas totales en orina ha sido evaluado por distintos estudios, los cuales han comparado la exactitud diagnóstica de la tira reactiva frente a la medida de proteína en orina de 24 horas en poblaciones con alta prevalencia de proteinuria (reacciones positivas a partir de 1+)Sin embargo, los resultados muestran una sensibilidad y especificidad variable. Por ello, la mayoría de guías de práctica clínica aconsejan la confirmación de un resultado positivo mediante una medida cuantitativa. Por otra parte, la medida semicuantitativa de albúmina a partir de tiras reactivas la cual se basa en métodos inmunológicos o no inmunológicos, son capaces de detectar pequeñas concentraciones de albúmina (límite de detección promedio 20 mg/l). Además, el valor predictivo positivo y negativo es variable dependiendo de la concentración utilizada para definir albuminuria. Teniendo en cuenta los conceptos mencionados, en los casos que se considere necesario valorar pequeñas cantidades de pérdida proteica por orina, debe medirse Albúmina urinaria y el cociente Albúmina/ Creatinina, preferentemente en la primera orina de la mañana. Cada situación clínica requiere conductas y metodologías preferenciales. Cuando pretendemos realizar la confirmación diagnóstica o el seguimiento de una enfermedad renal ya conocida, actualmente se recomienda el uso del cociente Albúmina/ Creatinina o del cociente Proteína/Creatinina en la primer orina de la mañana en adultos y niños pequeños, y la orina de 24 hs en niños con adecuado control de esfínteres. La concentración de proteína o albúmina en orina se recomienda que sea referida a la concentración de creatinina urinaria para minimizar los errores dependientes del volumen, y del estado de hidratación del paciente. La expresión de resultados será mg/g o bien mg/mmol, en función del tipo de unidades utilizadas por cada laboratorio. Los resultados se deberán expresar sin decimales (mg/g) o con un decimal (mg/mmol). Si las muestras no son procesadas el mismo día de la obtención, deben almacenarse a temperaturas entre 2 y 8 ºC hasta 7 días. Se recomienda abandonar el uso de los términos microalbuminuria y macroalbuminuria y sustituirse por el de albuminuria ya que la pérdida urinaria de albúmina constituye una variable continua de riesgo renal y cardiovascular. Este documento proporciona una visión general y actualizada sobre el rol de la proteinuria en el diagnóstico y seguimiento de la ERC.

Documento de Consenso: implicancia de la proteinuria en el diagnóstico y seguimiento de la enfermedad renal crónica / Implication of proteinuria in the diagnosis and monitoring of the chronic kidney disease (CKD)

La Enfermedad Renal Crónica (ERC) es una entidad clínica secundaria a múltiples etiologías, que se caracteriza por ser silente en etapas tempranas y, en ausencia de tratamiento adecuado, frecuentemente tiene un curso progresivo que conduce al fallo irreversible de la función del órgano y requerimiento de tratamiento sustitutivo (diálisis o trasplante renal). La ERC es un factor de riesgo de enfermedad cardiovascular (CV), siendo ésta la complicación más frecuente, e inclusive la principal causa de fallecimiento de estos pacientes. Las dos causas más prevalentes de ERC son la diabetes mellitus y la hipertensión arterial. La ERC constituye un problema de Salud Pública, no sólo por la necesidad potencial de diálisis y trasplante a largo plazo, sino por la comorbilidad CV que implica desde etapas tempranas. Nuestras Sociedades Científicas y Profesionales Nacionales han recomendado, en un documento previo publicado en el año 2010, que la evaluación de la función del riñón se haga mediante la estimación del índice de filtrado glomerular (IFGe) por fórmula, a partir de la medición de la creatinina plasmática. La fórmula recomendada por nuestras sociedades en los adultos es la MDRD (Modification of Diet in Renal Disease), en la cual el único parámetro medido es la determinación de la creatinina en sangre, más allá de recientes opiniones sobre la potencial superioridad de la fórmula CKD-EPI (Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration), particularmente cuando la afectación de la función es leve. De todas maneras e independientemente de cuál sea la mejor fórmula para utilizar, la valoración funcional renal es una imagen del estado funcional del riñón de ese momento, y las evidencias acumuladas demuestran que poco nos dice sobre la posibilidad evolutiva de esa situación funcional y clínica. La presencia de concentraciones elevadas de proteína o albúmina en orina de modo persistente, es un signo de lesión renal y constituye, junto con el IFGe, la mejor estrategia sobre la que se sustenta el diagnóstico y pronóstico de la ERC. Para determinar la pérdida de proteínas o albúmina en orina se pueden utilizar: tiras reactivas, en muestras de orina al azar, primera orina de la mañana, u orina de 24 horas, dependiendo de cuál sea la situación o momento clínico en el que estemos actuando. Siendo diferente si estamos realizando una pesquisa poblacional, una confirmación diagnóstica especializada, en el seguimiento de un tratamiento clásico, o bien evaluando una nueva estrategia antiproteinúrica.Cabe destacar que el uso de tiras reactivas para la determinación de proteínas totales en orina ha sido evaluado por distintos estudios, los cuales han comparado la exactitud diagnóstica de la tira reactiva frente a la medida de proteína en orina de 24 horas en poblaciones con alta prevalencia de proteinuria (reacciones positivas a partir de 1+)Sin embargo, los resultados muestran una sensibilidad y especificidad variable. Por ello, la mayoría de guías de práctica clínica aconsejan la confirmación de un resultado positivo mediante una medida cuantitativa. Por otra parte, la medida semicuantitativa de albúmina a partir de tiras reactivas la cual se basa en métodos inmunológicos o no inmunológicos, son capaces de detectar pequeñas concentraciones de albúmina (límite de detección promedio 20 mg/l). Además, el valor predictivo positivo y negativo es variable dependiendo de la concentración utilizada para definir albuminuria. Teniendo en cuenta los conceptos mencionados, en los casos que se considere necesario valorar pequeñas cantidades de pérdida proteica por orina, debe medirse Albúmina urinaria y el cociente Albúmina/ Creatinina, preferentemente en la primera orina de la mañana. Cada situación clínica requiere conductas y metodologías preferenciales. Cuando pretendemos realizar la confirmación diagnóstica o el seguimiento de una enfermedad renal ya conocida, actualmente se recomienda el uso del cociente Albúmina/ Creatinina o del cociente Proteína/Creatinina en la primer orina de la mañana en adultos y niños pequeños, y la orina de 24 hs en niños con adecuado control de esfínteres. La concentración de proteína o albúmina en orina se recomienda que sea referida a la concentración de creatinina urinaria para minimizar los errores dependientes del volumen, y del estado de hidratación del paciente. La expresión de resultados será mg/g o bien mg/mmol, en función del tipo de unidades utilizadas por cada laboratorio. Los resultados se deberán expresar sin decimales (mg/g) o con un decimal (mg/mmol). Si las muestras no son procesadas el mismo día de la obtención, deben almacenarse a temperaturas entre 2 y 8 ºC hasta 7 días. Se recomienda abandonar el uso de los términos microalbuminuria y macroalbuminuria y sustituirse por el de albuminuria ya que la pérdida urinaria de albúmina constituye una variable continua de riesgo renal y cardiovascular. Este documento proporciona una visión general y actualizada sobre el rol de la proteinuria en el diagnóstico y seguimiento de la ERC.(AU)

Documento de Consenso: Implicancia de la Proteinuria en el Diagnóstico y Seguimiento de la Enfermedad Renal Crónica / Consensus Document: Implication of Proteinuria in the Diagnosis and Follow-up of Chronic Kidney Disease

La Enfermedad Renal Crónica (ERC) es una entidad clínica secundaria a múltiples etiologías, que se caracteriza por ser silente en etapas tempranas y, en ausencia de tratamiento adecuado, frecuentemente tiene un curso progresivo que conduce al fallo irreversible de la función del órgano y requerimiento de tratamiento sustitutivo (diálisis o trasplante renal). La ERC es un factor de riesgo de enfermedad cardiovascular (CV), siendo ésta la complicación más frecuente, e inclusive la principal causa de fallecimiento de estos pacientes. Las dos causas más prevalentes de ERC son la diabetes mellitus y la hipertensión arterial. La ERC constituye un problema de Salud Pública, no sólo por la necesidad potencial de diálisis y trasplante a largo plazo, sino por la comorbilidad CV que implica desde etapas tempranas. Nuestras Sociedades Científicas y Profesionales Nacionales han recomendado, en un documento previo publicado en el año 2010, que la evaluación de la función del riñón se haga mediante la estimación del índice de filtrado glomerular (IFGe) por fórmula, a partir de la medición de la creatinina plasmática. La fórmula recomendada por nuestras sociedades en los adultos es la MDRD (Modification of Diet in Renal Disease), en la cual el único parámetro medido es la determinación de la creatinina en sangre, más allá de recientes opiniones sobre la potencial superioridad de la fórmula CKD-EPI (Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration), particularmente cuando la afectación de la función es leve. De todas maneras e independientemente de cuál sea la mejor fórmula para utilizar, la valoración funcional renal es una imagen del estado funcional del riñón de ese momento, y las evidencias acumuladas demuestran que poco nos dice sobre la posibilidad evolutiva de esa situación funcional y clínica. La presencia de concentraciones elevadas de proteína o albúmina en orina de modo persistente es un signo de lesión renal y constituye, junto con el IFGe, la mejor estrategia sobre la que se sustenta el diagnóstico y pronóstico de la ERC. Para determinar la pérdida de proteínas o albúmina en orina se pueden utilizar: tiras reactivas, en muestras de orina al azar, primera orina de la mañana, u orina de 24 horas, dependiendo de cuál sea la situación o momento clínico en el que estemos actuando, siendo diferente si estamos realizando una pesquisa poblacional, una confirmación diagnóstica especializada, en el seguimiento de un tratamiento clásico, o bien evaluando una nueva estrategia antiproteinúrica. Cabe destacar que el uso de tiras reactivas para la determinación de proteínas totales en orina ha sido evaluado por distintos estudios, los cuales han comparado la exactitud diagnóstica de la tira reactiva frente a la medida de proteína en orina de 24 horas en poblaciones con alta prevalencia de proteinuria (reacciones positivas a partir de 1+). Sin embargo, los resultados muestran una sensibilidad y especificidad variable. Por ello, la mayoría de las guías de práctica clínica aconsejan la confirmación de un resultado positivo mediante una medida cuantitativa. Por otra parte, la medida semicuantitativa de albúmina a partir de tiras reactivas la cual se basa en métodos inmunológicos o no inmunológicos, es capaz de detectar pequeñas concentraciones de albúmina (límite de detección promedio 20 mg/L). Además, el valor predictivo positivo y negativo es variable dependiendo de la concentración utilizada para definir albuminuria. Teniendo en cuenta los conceptos mencionados, en los casos que se considere necesario valorar pequeñas cantidades de pérdida proteica por orina, debe medirse Albúmina urinaria y el cociente Albúmina/Creatinina, preferentemente en la primera orina de la mañana. Cada situación clínica requiere conductas y metodologías preferenciales. Cuando pretendemos realizar la confirmación diagnóstica o el seguimiento de una enfermedad renal ya conocida, actualmente se recomienda el uso del cociente Albúmina/Creatinina o del cociente Proteína/Creatinina en la primera orina de la mañana en adultos y niños pequeños, y la orina de 24 h en niños con adecuado control de esfínteres. La concentración de proteína o albúmina en orina se recomienda que sea referida a la concentración de creatinina urinaria para minimizar los errores dependientes del volumen, y del estado de hidratación del paciente. La expresión de resultados será mg/g o bien mg/mmol, en función del tipo de unidades utilizadas por cada laboratorio. Los resultados se deberán expresar sin decimales (mg/g) o con un decimal (mg/mmol). Si las muestras no son procesadas el mismo día de la obtención, deben almacenarse a temperaturas entre 2 y 8 ºC hasta 7 días. Se recomienda abandonar el uso de los términos microalbuminuria y macroalbuminuria y sustituirse por el de albuminuria ya que la pérdida urinaria de albúmina constituye una variable continua de riesgo renal y cardiovascular. Este documento proporciona una visión general y actualizada sobre el rol de la proteinuria en eldiagnóstico y seguimiento de la ERC.

Chronic kidney disease (CKD) is a clinical entity secondary to multiple etiologies, characterized by being still in its early stages and, without an adequate treatment, it frequently follows a progressive course that leads to an irreversible failure of the organ function and requires a substitute treatment (dialysis or renal transplant). CKD is a risk factor for cardiovascular disease (CV); this is the most frequent complication, representing the principal cause of death for these patients. The two most prevalent causes of CKD are diabetes mellitus and arterial hypertension. CKD constitutes a Public Health problem, not only because of its potential need for dialysis and transplant in the long run, but also for the cardiovascular co-morbidity implicated from its initial stages. Our Scientific and Professional National Societies recommended, in a previous document published in 2010, that evaluation of the renal function be estimated by means of the glomerular filtrate index (GFI) by a formula, taking into account the measure of plasmatic creatinine. For our societies, the recommended formula in adults is MDRD (Modification of Diet in Renal Disease). In this one, the only parameter measured is determination of creatinine in blood; although recent opinions highlight the potential superiority of CKD-EPI (Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration), particularly when the renal function is slightly affected. However, disregarding which the best formula to be used is, the evaluation of the renal function is an image of the functional condition of the kidney at a specific time, and the accumulated evidences offer little or no possibility of knowing the evolution of the functional and clinical situation. The persistent presence of increased concentrations of protein or albumin in urine is a signal of renal injury and constitutes, together with GFI, the best strategy on which both diagnosis and prediction of CKD rely on. In order to determine the loss of proteins or albumin in urine, test strips in urine samples taken at ramdom or from first morning urine samples or from 24-hours urine samples were used depending on the clinical situation. It depends whether we are performing a population screening, a specialized diagnostic confirmation, the monitoring of a classic treatment or the evaluation of a new antiproteinuric strategy. It should be highlighted that the use of test strips for the screening of total proteins in urine has already been evaluated by different means. These have compared the diagnostic precision of the test strip with the measure of protein in a 24-hour urine in populations with a high prevalence of proteinuria. However, the results show a variable sensitivity and specificity. That is why the majority of the clinical practice guides suggest the confirmation of a positive result by means of a quantitative measure. On the other hand, the semiquantitative measure of albumin by means of test strips based on immunological or non-immunological procedures is capable of detecting small concentrations of albumin (the mean of limit of detection is 20 mg/L). Moreover, the positive and negative predictive value is variable depending on the concentration used to define albuminuria. Taking into account the concepts mentioned above, in those cases that are considered necessary to evaluate small amounts of protein loss in urine, the determination of urinary albumin and of the albumin/creatinine ratio should be requested; preferably in the first morning urine. Each clinical situation requires preferential handlings and methodologies. When trying to perform diagnostic confirmation or monitoring of the already existing kidney disease the use of albumin/creatinine ratio or protein/creatinine ratio in urine is recommended in the first morning urine in adults and little children, and in the 24-hour urine in children with adequate control of sphincters. It is recommended that the concentration of protein or albumin in urine be referred to the concentration of urinary creatinine to minimize the errors depending on the volume and on the hydration status of the patient. The results will be expressed in mg/g, or else mg/mmol, depending on the types of units used by each laboratory. The results should be expressed without decimals (mg/g) or with one decimal (mg/mmol). If the samples are not processed the same day of their collection, they should be stored at temperatures between 2 °C and 8 °C for 7 days. It is also advisable to avoid the use of the terms microalbuminuria and macroalbuminuria, and replace them by albuminuria, as the urinary loss of albumin constitutes a continuous variable of renal and cardiovascular risk. This document provides a general and updated vision of the role of proteinuria in the diagnosis and monitoring of CKD.

Implicancia de la proteinuria en el diagnóstico y seguimiento de laenfermedad renal crónica / Implications of proteinuria in the diagnosis and monitoring cronic kidney disease

La Enfermedad Renal Crónica (ERC) es una entidad clínica secundaria a múltiples etiologías, que se caracteriza por ser silente en etapas tempranas y, en ausencia de tratamiento adecuado, frecuentemente tiene un curso progresivo que conduce al fallo irreversible de la función del órgano y requerimiento de tratamiento sustitutivo (diálisis o trasplante renal). La ERC es un factor de riesgo de enfermedad cardiovascular (CV), siendo ésta la complicación más frecuente, e inclusive la principal causa de fallecimiento de estos pacientes. Las dos causas más prevalentes de ERC son la diabetes mellitus y la hipertensión arterial. La ERC constituye un problema de Salud Pública, no sólo por la necesidad potencial de diálisis y trasplante a largo plazo, sino por la comorbilidad CV que implica desde etapas tempranas.Nuestras Sociedades Científicas y Profesionales Nacionales han recomendado, en un documento previo publicado en el año 2010, que la evaluación de la función del riñón se haga mediante la estimación del Indice de Filtrado Glomerular (IFGe) por fórmula, a partir de la medición de la creatinina plasmática. La fórmula recomendada por nuestras sociedades en los adultos...

[Granulomatous meningitis, crescentic glomerulonephritis and vasculitis]. / Meningitis granulomatosa, glomerulonefritis rapidamente progresiva y vasculitis.

Meningeal involvement is an infrequent manifestation of Wegener's granulomatosis. Clinical manifestations can be headache with high protein level in the cerebrospinal fluid and an enhanced MRI signal of granulomatous thickening of the duramater in the brain. We report a 57 year-old male with Wegener granulomatosis with onset manifestations of asymptomatic granulomatous meningitis, upper respiratory tract, ears and orbits involvement. He progressively developed ANCA positive multiple mononeuritis and crescentic glomerulonephritis. The diagnostic confirmation of Wegener's granulomatosis based on a positive ANCA test and on the evidence of systemic disease (crescentic glomerulonephritis and involvement of the upper respiratory tract, ears, orbits, peripheral nerves and duramater) allowed a prompt initiation of aggressive immunosuppressive treatment with systemic cyclophosphamide and high - dosis corticosteroids. The patient entered into a sustained clinical remission with mild residual neurosensorial hearing loss and renal failure.

Agentes estimulantes de la eritropoyesis en la enfermedad renal crónica / Erithropoyesis stimulating agents in chronic renal failure

El tratamiento de la anemia en pacientes con enfermedad renal crónica (ERC) con eritropoyetina (EPO) ha sido uno de los avances terapéuticos más relevantes en esta población. Esto ha permitido reducir el requerimiento transfusional y las complicaciones que se derivan de estapráctica (sobrecarga de hierro, riesgo de infección y sensibilización en los pacientes candidatos a trasplante renal), además de mejorar la calidad de vida. A pesar de años de experiencia, siguen las controversias sobre los objetivos óptimos de hemoglobina en pacientes en prediálisis y diálisis tratados con EPO.